Si su hijo es elegido para ser uno de nuestros destinatarios, será contactado a través de EMAIl una vez que haya completado todos los pasos del proceso de solicitud.. Nombre de la madre * First Name Last Name Nombre del Padre First Name Last Name El nombre del niño First Name Last Name Fecha de nacimiento del niño Sexo del niño Masculino Hembra Habla a Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Número de teléfono (###) ### #### Email Profesión de la madre Trabajo del padre Ingreso Anual del Hogar Número de personas que viven en el hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lenguaje primario Seguro de salud Si No Explique la situación financiera actual y por qué solicita ayuda. ¿Cómo se enteró de Brylan's Feat Foundation? ¿Qué áreas se ven afectadas por el linfedema? ¿Con qué tratamiento (s) de linfedema está buscando ayuda? ¿Hay antecedentes familiares de linfedema? ¿Su hijo tiene alguna otra condición médica? ¿A qué edad mostró su hijo signos de linfedema y a qué edad se diagnosticó oficialmente? ¿Cómo fueron diagnosticados (ultrasonido, linfoscintigrama, etc.) y por quién? ¿Cuál es el plan de tratamiento actual, si lo hay, y es coherente? Sé que si mi solicitud no se completa (documentos cargados, cuestionario, formulario de responsabilidad firmado y autorización con fotografía firmada) dentro de los 3 días, mi solicitud está sujeta a denegación. Brylan's Feat Foundation no se comunicará con usted con respecto a la asistencia hasta que su solicitud sea enviada. Si entiendo Entiendo que la falta de cumplimiento del tratamiento puede resultar en la interrupción de la asistencia. Si entiendo Entiendo que es mi responsabilidad hacer un seguimiento con Bryan's Feat Foundation cuando se necesitan nuevos tratamientos. Si entiendo Gracias!
