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Profissão da mãe
Trabalho do pai
Renda familiar anual
Número de pessoas que vivem na casa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Idioma principal
Seguro de saúde
Sim
Não
Explique sua situação financeira atual e por que você está solicitando ajuda.
Como você ficou sabendo sobre a Brylan's Feat Foundation?
Quais áreas são afetadas pelo linfedema?
Com quais tratamentos para linfedema você está procurando ajuda?
Existe história familiar de linfedema?
O seu filho tem outras condições médicas?
Com que idade seu filho apresentou sinais de linfedema e em que idade foi oficialmente diagnosticado?
Como foram diagnosticados (ultrassom, linfocintigrama, etc.) e por quem?
Qual é o plano de tratamento atual, se houver, e é consistente?
Sei que se minha inscrição não for preenchida (documentos carregados, questionário, formulário de responsabilidade assinado e autorização de foto assinada) em 3 dias, minha inscrição poderá ser negada. A Brylan's Feat Foundation não entrará em contato com você a respeito de assistência até que sua solicitação seja enviada.
Eu entendo que o não cumprimento do tratamento pode resultar na interrupção do atendimento.
Eu entendo que é minha responsabilidade fazer o acompanhamento com a Fundação Feat de Bryan quando novos tratamentos forem necessários.
